中华肿瘤杂志

中华肿瘤杂志2018年第12期

• 人工智能在恶性肿瘤诊断和治疗中的应用与前景

  沈天乐,傅小龙

  null 人工智能是能模拟人类思考和判断等智力工作的人造装置。智能计算机医院管理系统、智能医疗诊断专家系统、智能手术机器人已给医疗领域带来了革命性的改变。人工智能在恶性肿瘤的诊断和治疗领域的关注度不断升温，在肿瘤影像诊断、病理诊断、肿瘤外科、肿瘤放疗、药物研发、恶性肿瘤筛查等方面的应用也取得了一些突破性的进展。目前，人工智能正在逐渐改变着传统的医疗模式，是未来人类医疗的一个发展方向和趋势。文章介绍了人工智能的概念和发展状况，探讨人工智能在恶性肿瘤诊断和治疗领域的应用与前景。

• 人工智能在肿瘤组织病理学的研究现状

  郑闪,孙丰龙,张慧娟,史文钊,马建辉

  null 人工智能在肿瘤组织病理学的研究有图像分割和分类两大方向，已有研究报道的恶性肿瘤有乳腺癌、肺癌和前列腺癌等，包括淋巴结转移的判定、病理分型和分级等。以判定乳腺癌前哨淋巴结转移的研究最为成熟，人工智能分析结果接近于优秀的病理学专家水平。未来，人工智能在此方面需要病理学医师与人工智能相关技术人员密切合作，将研究重点定位于着力解决简单重复的病理诊断或鉴别问题，如乳腺癌前哨淋巴结活检冰冻切片的诊断、组织切缘的判定等。

• 人工智能在医学内窥镜诊断中的应用

  薛鹏,乔友林,江宇

  null 通过概述人工智能的起源与发展，归纳人工智能在消化内镜、眼底镜和电子阴道镜中的研究进展，阐明其应用的重要性。总结人工智能在医学内窥镜研发中的主要问题和建议，并对未来人工智能在医学内窥镜诊断中的应用进行展望。

• 中国2014年胆囊癌发病与死亡情况分析

  庹吉妤,张敏,郑荣寿,张思维,李广灿,杨念念,陈万青

  目的 对全国肿瘤登记地区2014年胆囊癌的发病与死亡情况进行分析，估计全国胆囊癌的发病和死亡情况。方法 按照全国肿瘤登记中心制订的审核和评估标准，对全国各登记处上报的2014年肿瘤登记数据进行评估，共339个肿瘤登记处的数据符合标准。将入选的登记处按地区(城乡)、性别、年龄别的发病率和死亡率分层，并结合2014年全国人口数据，估计全国胆囊癌的发病和死亡情况。中国人口标化率(中标率)采用2000年全国人口普查的人口构成，世界人口标化率(世标率)采用Segi′s标准人口构成。结果 全国339个肿瘤登记处共计覆盖人口288 243 347人，其中男性146 203 891人，女性142 039 456人；城市144 061 915人，农村144 181 432人。胆囊癌死亡发病比为0.74，病理学诊断比例为48.38%，只有死亡证明书比例为2.66%，诊断依据不明比例为0.48%。2014年中国胆囊癌发病率为3.82/10万，中标发病率为2.38/10万，世标发病率为2.37/10万，累积发病率(0～74岁)为0.27%。城市地区发病率为4.48/10万，农村地区发病率为3.01/10万。男性发病率为3.59/10万，女性发病率为4.05/10万。中国胆囊癌死亡率为2.86/10万，中标死亡率为1.72/10万，世标死亡率为1.71/10万，累积死亡率(0～74岁)为0.19%。城市地区死亡率为3.47/10万，农村地区死亡率为2.12/10万。男性死亡率为2.59/10万，女性死亡率为3.14/10万。结论 中国胆囊癌的发病与死亡存在城乡差异，但性别差异不明显。

• 泛素羧基末端水解酶L5对乳腺癌细胞增殖和凋亡的影响

  丁芳,马建林,吴晓巍,刘芝华

  目的 探讨泛素羧基末端水解酶L5(UCHL5)在乳腺癌细胞增殖和凋亡过程中的作用。方法 以慢病毒介导的shRNA系统敲低SW527细胞中UCHL5基因的表达，采用MTS法检测UCHL5表达改变对SW527细胞增殖的影响，采用裸鼠皮下成瘤实验检测UCHL5对SW527细胞裸鼠体内成瘤能力的影响，采用annexinV－PI双染法检测SW527细胞的凋亡。以TCGA浸润性乳腺癌数据分析UCHL5的表达与乳腺癌增殖凋亡相关基因表达的相关性。以Kaplan Meier－plotter在线数据库分析UCHL5表达与乳腺癌患者预后的关系。结果 敲低UCHL5的表达后，SW527细胞第2、4天的 值分别为0.822±0.017和1.045±0.023，均明显低于对照组细胞在第2、4天的 值(分别为0.976±0.016和1.284±0.025， <0.001)。在裸鼠成瘤实验中，UCHL5敲低后SW527细胞的成瘤体积为(166.90±75.05)mm ，明显小于对照组细胞的成瘤体积[(329.80±35.84)mm ， ＝0.029]。流式细胞术检测结果显示，敲低UCHL5的表达后，SW527细胞的凋亡比例为(8.60±1.13)%，明显高于对照组[(2.95±0.07)%， ＝0.020]。TCGA数据库分析表明，UCHL5的表达与细胞增殖相关基因的表达呈正相关，且随着UCHL5表达升高，促凋亡相关基因表达下降。Kaplan Meier－plotter分析显示，UCHL5高表达乳腺癌患者的总生存时间和无复发生存时间均明显短于UCHL5低表达患者(均 <0.001)。 结论 敲低UCHL5的表达可抑制SW527细胞的增殖和裸鼠皮下成瘤能力，促进细胞凋亡，并且UCHL5的高表达预示着乳腺癌患者的不良预后。

• 血清游离DNA浓度及完整性在食管癌诊断中的价值

  邱蕴文,申娴娟,金春景,曹兴建,鞠少卿

  目的 探讨血清游离DNA(cf-DNA)浓度及完整性在食管癌诊断中的价值。方法 收集68例食管癌患者、36例食管良性病变患者和45例健康体检者的静脉血标本。采用基于Alu序列的实时荧光定量PCR法(Alu-qPCR)扩增重复短片段Alu115和长片段Alu247，检测血清cf-DNA浓度和完整性指数，血清DNA的总水平以Alu115的含量表示，完整性指数以Alu247/Alu115表示。采用化学发光法检测血清癌胚抗原(CEA)和鳞状细胞癌抗原(SCC)浓度。分析血清cf-DNA浓度和完整性指数与食管癌患者临床病理特征以及CEA和SCC的关系。采用受试者工作特征曲线(ROC)评价血清cf-DNA浓度、完整性指数、CEA和SCC的诊断效能。结果 食管癌组、食管良性病变组、健康对照组血清Alu115的含量分别为1 162.0(817.8～1 652.4)、496.7(310.9～777.9)和432.3(198.4～634.1)ng/ml，Alu247/Alu115分别为0.57(0.51～0.65)、0.43(0.30～0.51)和0.42(0.33～0.48)。食管癌组血清Alu115含量和Alu247/Alu115均明显高于健康对照组和食管良性病变组(均 0.05)。食管癌患者血清Alu115含量与患者年龄、性别、肿瘤分化程度、美国癌症联合委员会(AJCC)分期及有无淋巴结转移无关(均 >0.05)，但Ⅲ期患者的血清Alu247/Alu115高于Ⅰ～Ⅱ期患者( 0.05)，Alu247/Alu115与CEA和SCC的水平也无关(均 >0.05)。血清Alu115含量和Alu247/Alu115诊断食管癌的ROC曲线下面积分别为0.867和0.854，均高于CEA(0.622)和SCC(0.753)，Alu115和Alu247/Alu115联合CEA和SCC检测时，诊断食管癌的灵敏度可分别提高到95.6%和94.1%。 结论 血清cf-DNA浓度和完整性检测有助于食管癌的早期辅助诊断和病程监测，对食管癌的诊断价值优于CEA和SCC。

• 磁共振成像对宫体宫颈交界处腺癌的诊断价值

  张洁,王绎忱,余小多,田原,李晓璐,张连宇,张瑾,赵心明,陈雁

  目的 评估3.0T磁共振成像(MRI)对子宫下段和宫颈交界处腺癌病变来源的鉴别诊断价值。方法 回顾性分析71例子宫颈体交界处腺癌患者的资料，术前2周内行盆腔MRI检查，包括扩散加权成像和动态对比增强序列。由2位医师分别对MRI图像进行分析和测量，包括判断肿瘤中心位置，评价肿瘤强化特点，测量肿瘤的前后径、左右径及上下径，测量肿瘤的表观弥散系数(ADC)值。采用免疫组化方法作为区分宫颈腺癌和宫体腺癌的金标准。结果 宫颈腺癌19例，宫体腺癌52例。宫体腺癌肿瘤的上下径为[(5.80±2.31)cm]，明显大于宫颈腺癌的上下径[(4.16±2.17)cm， ＝0.009]。以肿瘤上下径≤4.5 cm作为最佳截点值，其诊断宫颈腺癌和宫体腺癌的灵敏度和特异度分别为68.4%和65.4%；以肿瘤中心位置为判断标准，其诊断宫颈腺癌和宫体腺癌的灵敏度和特异度分别为84.2%和73.1%；以肿瘤强化特点为判断标准，其诊断宫颈腺癌和宫体腺癌的灵敏度和特异度分别为68.4%和80.8%。 结论 MRI在评价子宫颈体交界处腺癌的起源方面，具有一定的临床价值。依据MRI图像所示的肿瘤主体位置、动态增强强化特点以及肿瘤生长方式，能够对病变予以诊断。

• 术前营养风险筛查2002评分对胸段食管鳞癌患者预后的影响

  孙红娟,郭信伟,冀胜军,周绍兵,古亮

  目的 利用营养风险筛查2002(NRS-2002)评分对术前胸段食管鳞癌患者进行营养状态评分，并探索其对患者长期生存的影响。方法 回顾性分析2010至2012年间在扬州大学附属泰兴人民医院胸外科接受食管癌根治术的117例患者，术前参照NRS-2002工具标准，进行营养状况和营养风险评分，并根据其中位值进行分组，分析NRS-2002评分与患者预后的关系。结果 根据NRS-2002评分的中位值将患者分为<2分组(45例)和≥2分组(72例)，NRS-2002评分<2分组患者的1、3、5年无进展生存率分别为75.6%、44.4%和40.0%，NRS-2002评分≥2分组患者的1、3、5年无进展生存率分别为61.1%、6.9%和4.2%，差异有统计学意义( <0.001)。NRS-2002评分<2分组患者的1、3、5年生存率分别为97.8%、66.7%和57.8%，NRS-2002评分≥2分组患者的1、3、5年生存率分别为91.7%、33.3%和16.7%，差异有统计学意义( <0.001)。单因素分析显示，N分期、TNM分期和NRS-2002评分均与胸段食管鳞癌患者的无进展生存时间和总生存时间密切相关(均 <0.05)，T分期还与胸段食管鳞癌患者的总生存时间有关( <0.05)。Cox多因素分析结果显示，N分期( ＝1.640，95% 为1.049～2.565， ＝0.030)和NRS-2002评分( ＝3.154，95% 为1.946～5.113， <0.001)是影响无进展生存时间的独立因素。分化程度( ＝1.566，95% 为1.004～2.440， ＝0.048)、N分期( ＝1.624，95% 为1.017～2.593， ＝0.042)和NRS-2002评分( ＝3.906，95% 为2.245～6.795， <0.001)是影响总生存时间的独立因素。 结论 术前NRS-2002评分是影响胸段食管鳞癌患者预后的独立因素，可作为营养风险的初筛工具。

• 北京和贵州50岁及以上女性宫颈癌筛查结果分析

  郭桂芝,赵昀

  目的 分析北京和贵州地区≥50岁女性宫颈癌的筛查结果，比较不同地区老年女性宫颈癌的筛查效力。方法 回顾性分析2013年1月至2014年1月分别在北京大学人民医院和贵州医科大学附属医院妇产科宫颈病变门诊进行检查的≥50岁女性受检者的宫颈癌筛查资料，以组织病理学为金标准，比较2个地区细胞学和人乳头状瘤病毒(HPV)检测对≥50岁女性宫颈癌的筛查效力。结果 在北京大学人民医院和贵州医科大学附属医院阴道镜门诊检出的宫颈上皮内瘤变2级及以上(CIN2＋)患者中，≥50岁女性分别占44.1%(82/186)和57.0%(98/172)。北京组和贵州组CIN2＋患者中，因有临床症状而就诊者分别占39.0%(32/82)和31.6%(31/98)。北京组和贵州组宫颈癌患者中，从未进行过筛查者分别为50.0%(19/38)和73.2%(30/41)。在北京组和贵州组CIN2＋患者中，宫颈细胞学为无上皮内病变或恶性病变者分别占5.4%(4/74)和19.2%(10/52)，差异有统计学意义( ＝0.015)；宫颈细胞学为不明确意义的非典型鳞状上皮细胞分别占10.2%(13/127)和24.6%(14/57)，差异有统计学意义( ＝0.010)；宫颈细胞学为低度鳞状上皮内病变分别占14.9%(11/74)和37.5%(6/16)，差异无统计学意义( ＝0.080)；宫颈细胞学为不除外高度病变的非典型鳞状上皮细胞分别占41.7%(5/12)和71.4(20/28)，差异无统计学意义( ＝0.150)；宫颈细胞学为高度鳞状上皮内病变分别占78.9%(15/19)和86.4%(19/22)，差异无统计学意义( ＝0.830)。对有HPV检测结果的病例进行分析，北京组、贵州组高危型HPV检测对CIN2＋诊断的灵敏度分别为95.2%(40/42)和73.6%(39/53)，差异有统计学意义( <0.05)。 结论 无论在北京还是贵州地区，≥50岁女性CIN2＋的发病率均处于较高水平。北京和贵州地区宫颈细胞学和HPV检测对于CIN2＋的检出存在差异。

• 造血干细胞移植治疗淋巴瘤中国专家共识(2018版)

  中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组,中国临床肿瘤学会抗淋巴瘤联盟

  null 虽然近年来单克隆抗体、小分子靶向药物和免疫治疗等新药的应用明显提高了恶性淋巴瘤患者的近期疗效和长期生存，但造血干细胞移植在恶性淋巴瘤的整体治疗中仍然具有重要的地位。为提高临床医师对造血干细胞移植在恶性淋巴瘤治疗中作用和地位的认识，并规范其临床应用，以提高恶性淋巴瘤的整体治疗水平，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会联合中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组和中国临床肿瘤学会抗淋巴瘤联盟的相关专家，制订了《造血干细胞移植治疗淋巴瘤中国专家共识(2018版)》。对造血干细胞移植治疗淋巴瘤的适应证、移植方式、造血干细胞动员和采集、移植预处理、移植前后治疗以及随访和监测等主要内容进行了详细阐述，以供临床医师参考。

• 中华医学会肺癌临床诊疗指南(2018版)

  中华医学会,中华医学会肿瘤学分会,中华医学会杂志社

  null 原发性支气管肺癌简称肺癌，起源于支气管黏膜上皮及肺泡，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，严重危害人类健康 。在我国，随着工业化、城市化的进展所致的空气污染以及吸烟率的居高不下，肺癌的发病率和死亡率仍呈明显上升趋势。据我国国家癌症中心统计，2014年我国肺癌发病率和死亡率均居首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和西部 。早期肺癌多无明显症状，多数患者确诊时已属晚期，致肺癌整体5年生存率仅为16%左右 。因此，在减少危险因素、发现高危人群、进行高危人群早期筛查早期诊断以及对晚期肺癌进行除了病理检测以外的基因和分子分型的精准诊断和治疗等方面，制定诊疗指南是当务之急。

• 甲胎蛋白阴性的肺肝样腺癌一例

  李青,周冬梅

  null 患者男，52岁，因咳嗽、咳痰、痰中带血于2017年6月29日就诊于烟台毓璜顶医院。患者既往体健，无肝炎病史。吸烟史：1 200年支。入院查CA19-9 273 U/ml、CA72-4 360 U/ml、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)0.90 ng/ml(正常值0～8.1 ng/ml)。胸腹部CT示右肺门肿物，考虑肺癌，右侧胸腔积液，胸膜、腹膜、纵隔淋巴结转移可能，肝内未见病灶。于6月30日行支气管镜检查，病理示支气管黏膜见肝样腺癌浸润( )。免疫组化染色：HepPar-1(＋)，TTF-1(－)，NapsinA(－)，p63(－)，p40(－)，CK5/6(－)，GATA-3(－)，CK(＋)，Vim(－)，CK19(＋)，Gly3(－)，Arg(－)，Ki-67约60%(＋)。表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)基因检测18、19、20、21位点均未见突变。查胸水AFP 0.86 ng/ml，癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)44 ng/ml，胸水病理提示腺癌可能性大。后续1个月患者反复因憋气、发热、疼痛行对症治疗。

• 肱骨原发恶性肌上皮瘤一例

  宋亚,史晓通,李超峰,毕丽荣,刘建国

  null 患者男，31岁，因右上臂疼痛7个月，加重4 d入院。患者7个月前无明显诱因出现右上臂疼痛，疼痛呈钝痛，间断性发作，偶感疼痛剧烈，向前臂放射，有夜间痛，服用止疼药物治疗，效果不佳，于当地医院拍核磁示：右侧肱骨近端见片状长T1长T2异常信号影，边缘模糊，局部骨皮质信号不均，外后方见梭形稍长T1长T2信号，病灶外侧似见线样增厚骨膜影，肱骨周围软组织见广泛片状长T1长T2信号( )。遂于我院门诊就诊，门诊医师阅片查体后以右侧肱骨近端占位(性质待查)收治入院。自发病以来，患者无发热、无寒战，睡眠、大小便、体重等基本无变化。既往体健。无类似发作史和家族史。查体：右上臂局部无肿胀，皮色、皮温正常，右上臂压痛弱阳性，表面皮肤无红肿和静脉曲张，右肩关节、肘关节屈伸活动正常。双上肢深浅感觉良好，双上肢肌力正常。实验室检查未见明显异常。颈椎磁共振成像显示，C4～5颈间盘轻度后突，排除颈椎病变所致。肱骨X片显示，右侧肱骨颈密度不均匀。双肩关节多排CT平扫：右肩关节间隙尚可，右侧肱骨头颈密度不均匀，见斑片状低密度影及高密度影，局部骨皮质不连续，肱骨颈外缘似见骨膜反应，邻近周围软组织略增厚，密度欠均匀。肺部CT未见转移病灶。全身骨显像显示：右侧肱骨近端放射性增高伴骨质改变。完善术前检查后于全麻下行右侧肱骨近端占位活检术。病理结果回报：肱骨骨膜内见散在慢性炎细胞浸润，未见明确肿瘤性病变。肱骨肿瘤活检：肿瘤细胞呈上皮样分化，缺乏明显的异型性，核分裂象少见，大部分区域伴有纤维样硬化性间质，肿瘤破坏骨小梁生长( )。免疫组化：Ki－67(30%＋)、Calponin(＋， )、CK5(＋)、EMA(＋)、S－100(弱＋， )。首先考虑为肌上皮瘤/副脊索瘤。因考虑到肿物性质不同对术式的影响，遂建议患者院外多方会诊病理切片。北京积水潭医院会诊意见为病理倾向间叶来源恶性肿瘤的BrodersⅠ级区域。由于患者标本的形态罕见且不典型。诊断意见有些分歧，建议多处会诊。北京大学人民医院的会诊意见为肿瘤细胞呈上皮样分化，肿瘤破坏骨小梁生长，结合免疫组化结果考虑肿物偏向恶性肌上皮瘤。遂于北京大学人民医院行瘤段切除术，使用春立3D打印肱骨近端肩关节融合型假体进行重建。瘤段骨送病理示，梭形细胞肿瘤，弥漫生长浸润于骨梁间，细胞质丰富淡染，核异型性明显，间质纤维组织增生伴玻璃样变，可见片状坏死，结合会诊意见及免疫组化结果[CK5(＋)、Ki－67(50%＋)、CK5/6(＋)、Calponin(＋)、EMA(－)、S－100(散在＋)、SMA(＋)]，符合恶性肌上皮肿瘤诊断。最终病理诊断：右肱骨近端恶性肌上皮瘤。术后3个月来我院复查，患者右肩关节疼痛好转，活动度为0～110°。术后6个月随访肿物无复发。

• 慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲状腺原发性骨肉瘤一例

  任炳秀,刘晓丽,刘道生,靖功伟,韩胜,熊玲,周呈义,张定成

  null 患者女，59岁，发现颈部包块2 d，无疼痛、吞咽及呼吸困难，既往无颈部射线接触史。体检发现双侧叶甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，无压痛，左侧叶下极近峡部约3.0 cm×3.5 cm×1.4 cm包块，质硬、无压痛、表面光滑、边界清、活动欠佳、随吞咽上下活动。患者入院后行血清甲状腺激素水平检测：FT3 3.76 pmol/L，FT4 9.37 pmol/L，TSH 12.21 μIU/ml，TPOAb 859.90 IU/ml，TgAb 1 204.50 IU/ml，PTH 8.00 pmol/L。甲状腺碘代谢试验：2 h为13.4%，4 h为27.8%，24 h为32.8%。血沉13.0 mm/h。超声检查示，甲状腺双侧叶实质回声增粗不均，甲状腺左侧叶低回声实性团块，大小约2.7 cm×1.4 cm，边界不清，内部回声不均匀，可见数枚点状强回声，肿块内较丰富的点、条状血流信号，颈部淋巴结未见肿大。CT检查示，甲状腺双侧叶增大，密度不均匀，左侧叶甲状腺明显增大，其内可见斑片状钙化影，峡部未见异常，颈部淋巴结未见肿大。术中所见，甲状腺左侧叶中下极见约3.0 cm×4.0 cm灰红色包块，呈实性，质硬，包膜欠完整，与周围组织有粘连。术后行单光子发射计算机断层成像(SPECT)全身骨扫描，结果显示，全身骨骼代谢显像未见异常。左侧甲状腺侵袭性成骨性骨肉瘤，右侧甲状腺桥本氏甲状腺炎( )。术后5个月，患者行全身骨扫描和SPECT/CT扫描，提示肿瘤局部复发，遂接受化疗2次，放疗3次。至末次随访(2017年6月7日)，患者已生存25个月。