中华肿瘤杂志

中华肿瘤杂志2019年第9期

• 头颈部鳞癌免疫检查点抑制治疗的研究进展

  黄莉玲,石远凯

  null 虽然西妥昔单抗联合化疗使晚期头颈部鳞癌(HNSCC)的治疗效果有了提高，但仍然缺乏更有效的治疗突破，患者的预后不佳。随着人们对肿瘤免疫治疗认识的不断深入，程序性死亡蛋白1、细胞毒T淋巴细胞抗原4的单克隆抗体等免疫检查点抑制剂已在黑色素瘤和非小细胞肺癌等肿瘤的治疗中显示出有效的抗肿瘤作用，在HNSCC中也有一些成功的临床研究，为改善HNSCC患者的预后提供了新的机会。文章介绍了免疫检查点抑制剂及其联合方案治疗HNSCC的研究进展，并探讨了与其免疫治疗疗效相关的生物标志物。

• 恶性周围神经鞘瘤靶向治疗的研究进展

  廖智超,张超,刘新月,任志午,徐进,张春智,杨蕴,朱泽,杨吉龙

  null 恶性周围神经鞘瘤(MPNST)是一种少见的起源于外周神经分支和神经鞘膜的侵袭性软组织肉瘤。早期根治性手术是MPNST有效的治疗方式，但由于MPNST对放疗和化疗的敏感性低，疾病进展迅速，预后通常较差，死亡率高。近年来，寻找MPNST演进的驱动因素及治疗靶点的转化研究和临床试验发展迅速，涉及NF1-Ras途径、Raf-MEK-ERK途径、PI3K-AKT-mTOR途径、Wnt信号通路、凋亡蛋白的异常表达、多梳抑制复合物2普遍缺失、HDAC家族高表达、受体酪氨酸激酶异常、细胞程序性死亡配体表达、极光激酶表达以及多种微小RNA等方面。文章归纳了与MPNST相关的潜在治疗靶点的转化研究，并对正在研发的靶向药物及其临床试验进行总结，为MPNST靶向治疗的临床应用提供有效信息。

• 吲哚菁绿荧光融合影像技术在完全腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用

  苏昊,包满都拉,王鹏,王雪玮,赵传多,梁建伟,刘骞,王锡山,周志祥,周海涛

  目的 探讨吲哚菁绿荧光融合影像(FIGFI)技术在完全腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用价值。方法 回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院2018年10月至12月收治的15例采用FIGFI引导下完成的完全腹腔镜右半结肠癌根治术患者的临床资料，分析患者的临床病理特征、手术和术后恢复情况以及围手术期并发症等。结果 15例患者均在FIGFI引导下成功完成完全腹腔镜右半结肠癌根治术，其中1例(6.7%)患者因裁剪结肠系膜后，肠管血运欠佳而扩大切除范围。15例患者的平均手术时间为133.7 min，平均术中出血量为26.7 ml，平均术后下地时间、进食时间、排气时间和住院时间分别为19.1 h、11.7 h、32.5 h和5.0 d。肿瘤平均长径为4.5 cm，平均近端切缘长度为14.9 cm，平均远端切缘长度为12.1 cm，平均淋巴结检出数目为29.3枚。1例患者术后出现切口脂肪液化，定期换药后痊愈。所有患者均未出现吲哚菁绿过敏、吻合口狭窄、吻合口漏、腹腔出血、肠梗阻、肺部感染、腹腔感染等严重并发症。结论 FIGFI技术在完全腹腔镜右半结肠癌根治术中有助于肠段和吻合口血供的快速判断，切实可行，安全可靠，具有满意的近期疗效。

• 长链非编码RNA HULC通过下调miR－29的表达促进肝细胞癌生长的机制

  朱李茹,封建立,刘晓吉,王军梅

  目的 探讨长链非编码RNA(lncRNA)HULC通过下调微小RNA－29(miR－29)的表达促进肝细胞癌(HCC)细胞增殖的作用及分子机制。方法 运用实时荧光定量PCR法检测HCC组织和细胞中HULC和miR－29的表达水平，并进行相关性分析。HCC细胞转染HULC过表达质粒或以小干扰RNA(siRNA)敲低HULC的表达，以实时荧光定量PCR检测miR－29和靶基因SET结构域分支1(SETDB1)的表达水平。通过生物信息学预测HULC序列上存在的miR－29结合位点，构建报告基因质粒与miR－29模拟物、miR－29抑制物共转染HCC细胞，通过双荧光素酶报告基因实验验证HULC靶向调控miR－29的分子机制。以细胞计数盒8(CCK－8)法检测miR－29对HULC的促HCC细胞增殖作用的影响。以实时荧光定量PCR法检测Ki－67的表达。建立Hep3B细胞移植瘤模型，瘤内注射miR－29模拟物、miR－29抑制物、miR－29阴性对照，观察肿瘤体积。采用免疫组化法检测小鼠肿瘤组织中肿瘤增殖抗原Ki－67的表达。结果 与癌旁组织和正常肝细胞比较，HULC在HCC组织和HCC细胞中均呈高表达( <0.01)，而miR－29均呈低表达( <0.01)，HULC和miR－29在HCC组织( ＝－0.754， <0.01)和HCC细胞( ＝－0.865， <0.05)中的表达均呈负相关。与空白对照组比较，过表达HULC组Huh7细胞中miR－29表达明显降低，而miR－29靶基因SETDB1 mRNA的表达升高( <0.01)，si－HULC组Hep3B细胞中miR－29表达明显升高，而miR－29靶基因SETDB1 mRNA的表达降低( <0.01)。miR－29模拟物可显著抑制转染psi－HULC－WT质粒组但不能抑制转染突变(psi－HULC－Mut)组Hep3B细胞的荧光素酶活性，而miR－29抑制物可拮抗miR－29模拟物对psi－HULC－WT荧光素酶活性的抑制作用( <0.01)。与对照组比较，miR－29模拟物组Huh7细胞的增殖能力明显减弱。处理24、48和72 h后，HULC过表达组Huh7细胞的增殖率分别为(43.87±3.82)%、(83.45±7.46)%和(123.34±8.67)%，与对照组[分别为(13.45±1.77)%、(23.54±1.37)%和(38.21±2.09)%]比较，差异有统计学意义( <0.05)。处理48和72 h后，转染miR－29模拟物组Huh7细胞的增殖率分别为(57.10±1.94)%和(73.76±3.46)%，与对照组[分别为(83.45±7.46)%和(123.34±8.67)%]比较，差异有统计学意义( <0.05)。处理48和72 h后，转染miR－29模拟物＋miR－29抑制物组Huh7细胞的增殖率分别为(76.45±3.24)%和(89.37±4.37)%，与对照组[分别为(57.10±1.94)%和(73.76±3.46)%]比较，差异有统计学意义( <0.05)。与对照组比较，转染48 h，转染miR－29模拟物Huh7细胞中Ki－67 mRNA的表达明显受到抑制( <0.01)。转染miR－29抑制物Huh7细胞中Ki－67 mRNA的表达升高( <0.01)。对照组、miR－29模拟物组和miR－29模拟物＋miR－29抑制物组裸鼠移植瘤的肿瘤体积分别为(504.0±19.6)mm 、(310.0±24.3)mm 和(483.7±21.2)mm 。与对照组比较，miR－29模拟物组的裸鼠成瘤能力明显降低( <0.01)。与miR－29模拟物组比较，miR－29模拟物＋miR－29抑制物组裸鼠成瘤能力增强( <0.01)。对照组、miR－29模拟物组、miR－29模拟物＋miR－29抑制物组荷瘤鼠肿瘤组织中Ki－67蛋白的吸光度值分别为0.65±0.08、0.36±0.07、0.56±0.06。与对照组比较，miR－29模拟物组Ki－67蛋白表达量明显降低( <0.01)。与miR－29模拟物组比较，miR－29模拟物＋miR－29抑制物组Ki－67蛋白表达量升高( <0.01)。 结论 lncRNA HULC通过分子吸附miR－29、并下调miR－29的表达促进HCC细胞增殖。HULC下调miR－29表达可能是其参与促进HCC生长的新机制。

• 长链非编码RNA Fez家族锌指蛋白1反义RNA1对肝癌细胞生物学功能的影响

  姚敬,王新平,张正筠,杨俊,杨喆,钱海鑫

  目的 探讨长链非编码RNA Fez家族锌指蛋白1反义RNA1(lncRNA FEZF1－AS1)的表达对肝癌细胞生物学功能的影响。方法 以sh－FEZF1－AS1和OE－FEZF1－AS1转染肝癌SMMC771和BEL－7402细胞，采用实时荧光定量PCR法检测下调或上调lncRNA FEZF1－AS1后肝癌细胞中lncRNA FEZF1－AS1的表达变化。以细胞计数盒8(CCK－8)法检测细胞增殖，流式细胞术检测细胞凋亡。采用Transwell法和划痕实验检测lncRNA FEZF1－AS1对肝癌细胞侵袭和迁移能力的影响，采用Western blot法检测肝癌细胞内黏附分子的表达水平。裸鼠移植瘤实验验证lncRNA FEZF1－AS1对肝癌生长的影响。结果 lncRNA FEZF1－AS1在肝癌细胞中的下调或上调表达能够抑制或促进肝癌细胞的增殖。CCK－8法检测结果显示，sh－FEZF1－AS1转染组SMMC7721和BEL－7402细胞的增殖能力明显减弱。第5天时，SMMC7721和BEL－7402细胞的增殖活性分别为(35.43±4.06)%和(34.68±3.97)%，与sh－NC组[分别为(52.21±8.46)%和(53.76±7.64)%]比较，差异均有统计学意义(均 <0.05)。OE－FEZF1－AS1转染组SMMC7721和BEL－7402细胞的增殖能力明显升高。第5天时，SMMC7721和BEL－7402细胞的增殖活性分别为(83.49±6.92)%和(80.31±3.13)%，与OE－NC组[分别为(53.03±8.84)%和(55.11±7.09)%]比较，差异均有统计学意义(均 <0.05)。流式细胞术检测结果显示，sh－FEZF1－AS1转染组SMMC7721细胞的凋亡率为(13.02±1.38)%，明显高于sh－NC组[(5.57±1.46)%, <0.05]。sh－FEZF1－AS1转染组BEL－7402细胞的凋亡率为(11.88±1.29)%，明显高于sh－NC组[(8.06±1.42)%， <0.05]。OE－FEZF1－AS1转染组SMMC7721细胞的凋亡率为(3.01±0.39)%，明显低于OE－NC组[(6.68±0.96)%， <0.05]。OE－FEZF1－AS1转染组BEL－7402细胞的凋亡率为(3.22±0.43)%，明显低于OE－NC组(6.63±0.45)%， <0.05]。在肝癌细胞内下调或上调lncRNA FEZF1－AS1的表达能够减弱或增强肝癌细胞的迁移和侵袭能力。抑制或增强lncRNA FEZF1－AS1的表达水平可抑制或增强肝癌细胞中黏附分子的表达。经过30 d同等条件喂养后，对切除的裸鼠移植瘤进行测量，sh－FEZF1－AS1组和sh－NC组SMMC7721细胞移植瘤的肿瘤体积分别为(0.26±0.03)cm 和(0.63±0.06)cm ，差异有统计学意义( <0.05)；sh－FEZF1－AS1组和sh－NC组BEL－7402细胞移植瘤的肿瘤体积分别为(0.31±0.02)cm 和(0.72±0.08)cm ，差异有统计学意义( <0.05)。 结论 lncRNA FEZF1－AS1可促进肝癌细胞的生长、迁移和侵袭。

• 程序性细胞死亡因子4增强三氧化二砷对神经母细胞瘤细胞生长及核因子κ B信号通路的抑制作用

  刘慧娟,李桂玲,雷平冲

  目的 探讨程序性细胞死亡因子4(PDCD4)对三氧化二砷(As O )诱导的神经母细胞瘤细胞生长和核因子κB(NF－κB)信号通路的抑制作用。 方法 在神经母细胞瘤细胞中转染PDCD4过表达载体，以荧光定量PCR和Western blot方法测定过表达效果。将神经母细胞瘤细胞分为对照组、PDCD4组、As O 组和As O ＋PDCD4组，以四甲基偶氮唑蓝法测定细胞的增殖能力，克隆形成实验测定细胞克隆形成能力，流式细胞术测定细胞凋亡变化，Western blot法测定细胞中NF－κB p65和激活型caspase－3(cleaved caspase－3)蛋白的表达水平。 结果 PDCD4过表达载体转染可以明显提高神经母细胞瘤细胞中PDCD4的表达水平。对照组、PDCD4组、As O 组和As O ＋PDCD4组细胞的存活率分别为100%、(72.14±5.20)%、(62.58±3.14)%和(40.87±2.47)%，克隆形成率分别为(91.25±8.36)%、(65.32±7.14)%、(57.23±5.28)%和(37.14±3.64)%，凋亡率分别为(3.57±0.24)%、(28.64±3.20)%、(36.41±4.58)%和(49.65±5.27)%。与对照组比较，PDCD4组、As O 组和As O ＋PDCD4组细胞的存活率、克隆形成率均明显降低(均 <0.05)，凋亡率明显升高(均 <0.05)，As O ＋PDCD4组较PDCD4组和As O 组变化更为显著(均 <0.05)。对照组、PDCD4组、As O 组和As O ＋PDCD4组cleaved caspase－3蛋白的表达水平分别为0.21±0.03、0.30±0.02、0.43±0.05和0.57±0.06，NF－κB p65蛋白的表达水平分别为0.68±0.04、0.52±0.03、0.43±0.04和0.32±0.02。与对照组比较，PDCD4组、As O 组和As O ＋PDCD4组细胞中NF－κB p65蛋白的表达水平均明显降低(均 <0.05)，cleaved caspase－3蛋白的表达水平均明显升高( <0.05)，As O ＋PDCD4组较PDCD4组和As O 组变化更为显著(均 <0.05)。 结论 PDCD4可增强As O 对神经母细胞瘤细胞生长和NF－κB信号通路的抑制作用。

• 乳腺癌原发灶和转移灶中雌激素受体孕激素受体人表皮生长因子受体2和Ki-67的表达变化

  袁渊,胡赛男,高津,俞乔,胡亦钦,徐新宇,高志刚,张晋,张喆,滕悦,张莉莉

  目的 分析晚期乳腺癌患者原发灶和转移灶中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(HER-2)以及Ki-67的表达差异及其临床意义。方法 对203例体检和(或)影像学检查提示复发转移可能的乳腺癌患者，进行转移病灶活检，明确病理性质以及转移灶中ER、PR、HER-2和Ki-67的表达状态，分析其变化情况以及与患者预后的相关性。结果 203例患者中，3例穿刺失败，未能获得转移灶的病理和免疫组化结果；1例病理结果确诊为肺结核；1例确诊为原发性肺癌。198例乳腺癌原发灶和转移灶中，ER、PR、HER-2和Ki-67受体变化率分别为27.3%(54例)、34.3%(68例)、11.8%(19例)和15.1%(14例)。PR在转移灶中转为阴性更常见( <0.001)。转移灶中ER和PR阳性、HER-2阴性以及Ki-67低表达的患者，术后的无病生存时间更长(均 <0.05)。转移灶ER的表达状态与患者的无病生存时间有关，转移灶ER阳性的患者较ER阴性患者的危险度降低了42.6%。 结论 转移灶受体ER、PR、HER-2和Ki-67的表达与乳腺癌患者的预后有关，检测乳腺癌转移灶中各指标的表达对治疗方案的选择和预后判断有重要意义。

• 原发肿瘤位置对根治术后乳腺浸润性导管癌患者预后的影响

  王雨婷,陈祖锦,张笛,周昊,曹旭晨,王欣

  目的 探讨原发肿瘤位置对改良根治术后乳腺浸润性导管癌患者预后的影响。方法 收集2008年1月至2008年12月天津医科大学肿瘤医院收治的993例行改良根治术治疗的乳腺浸润性导管癌患者的临床病理资料和随访资料，根据诊断乳腺癌时不同原发肿瘤位置对患者进行分组，回顾性分析各组患者的临床病理特征和预后。结果 993例患者中，外上象限组556例(56.0%)，外下象限组97例(9.8%)，中央区组99例(10.0%)，内上象限组186例(18.7%)，内下象限组55例(5.5%)。中央区组患者肿瘤较大，内上象限组患者术后接受内分泌治疗比例高。外上象限组、外下象限组、中央区组、内上象限组和内下象限组患者的5年无病生存率分别为90.3%、88.7%、79.8%、86.0%和72.7%，差异有统计学意义( <0.001)，5年总生存率分别为97.5%、96.9%、90.9%、94.1%和87.3%，差异有统计学意义( <0.001)。多因素分析显示，中央区组、内上象限组和内下象限组患者的复发转移风险和死亡风险较其他组明显增加( <0.001, ＝0.002)。 结论 原发肿瘤位于中央区和内象限是根治术后乳腺浸润性导管癌患者的独立不良预后因素。

• 原发性血管肉瘤的临床特征和预后分析

  张智旸,程月鹃,公小蕾,葛郁平,白春梅,王晓军,苗齐,张福泉

  目的 分析原发性血管肉瘤的临床特征、治疗情况和预后。方法 回顾性分析1990年1月至2017年6月在北京协和医院收治的68例病理确诊为血管肉瘤患者的临床、手术病理资料和治疗情况，应用Kaplan－Meier法和Log rank检验进行单因素生存分析，采用Cox回归模型进行多因素生存分析。结果 68例患者中，男38例，女30例；确诊时中位年龄50.5岁，从症状发生到确诊的时间为(7.5±7.5)个月，发病部位包括头面部、乳腺、胸壁、肺、心脏、肝脏、脾脏、四肢和骨骼等。确诊时肿瘤大小为(7.4±7.3)cm，局限性肿瘤(Ⅰ＋Ⅱ期)28例，转移性肿瘤(Ⅲ＋Ⅳ期)40例。单纯手术37例；单纯放疗3例；单纯化疗5例；综合治疗16例，包括手术＋放疗5例，手术＋化疗3例，手术＋介入治疗4例，放疗＋化疗2例，放疗＋介入治疗1例，手术＋放疗＋化疗＋靶向治疗1例；5例患者仅接受姑息对症治疗；2例确诊后失访。50例患者获得随访，中位生存时间为8.5个月。转移性血管肉瘤患者的中位生存时间为6.6个月，明显短于局限性血管肉瘤患者(15.0个月， ＝0.020)；心脏血管肉瘤患者的中位生存时间为3.0个月，明显短于其他部位血管肉瘤患者(11.5个月， ＝0.010)；接受综合治疗患者的中位生存时间为31.0个月，明显长于非综合治疗的患者(5.6个月， ＝0.007)。多因素分析也显示，分期、是否发生于心脏和是否接受综合治疗均为影响原发性血管肉瘤患者预后的独立因素(均 <0.05)。 结论 血管肉瘤是罕见的恶性肿瘤，心脏血管肉瘤和转移性血管肉瘤的预后较差，综合治疗可改善血管肉瘤患者的预后。

• 65例早期阑尾源性腹膜假性黏液瘤临床分析

  马瑞卿,夏奥,翟喜超,陈峰,许洪斌

  目的 评估肿瘤细胞减灭术(CRS)＋腹腔热灌注化疗(HIPEC)治疗早期阑尾源性腹膜假性黏液瘤(PMP)的安全性和疗效。方法 回顾性分析航天中心医院2011年1月至2018年12月采用CRS＋HIPEC治疗的65例PMP患者的临床资料，了解其临床特征、复发及生存情况。结果 65例早期PMP患者接受CRS＋HIPEC治疗，其中男25例，女40例；平均年龄52.5岁；中位腹膜癌指数为3分；肿瘤细胞减灭程度(CC)评分为0分者63例(96.9%)，1分者2例(3.1%)。全组无围手术期死亡患者，3级及以上手术并发症的发生率为3.1%。随访期内，3例患者复发，其中低级别PMP患者1例，高级别PMP患者1例，高级别PMP伴印戒细胞1例，全组患者的5年无复发生存率为92.4%。结论 对于临床早期PMP患者，CRS＋HIPEC治疗安全有效，术后长期密切的随访必不可少。

• 33例肾癌根治术后局部复发患者的手术治疗

  黄吉炜,蔡文,孔文,张进,陈勇辉,黄翼然

  目的 探讨肾癌根治术后局部复发患者手术治疗的疗效。方法 回顾性分析2010年1月至2018年4月在上海交通大学医学院附属仁济医院行肾癌根治术后局部复发病灶切除术的33例患者的临床和随访资料。结果 33例患者中，男25例，女8例；中位年龄54岁。行根治性肾切除术时的病理分期为pT1～2N0M0期14例，pT3～4N0M0期16例，pN1期3例。仅有4例患者复发时出现症状，其他均为根治术后随访影像学检查发现。33例患者的中位复发时间为30个月，中位复发肿瘤直径4.5 cm。所有患者均行开放手术，其中29例患者完整切除局部复发病灶，4例患者无法完整切除复发病灶转为姑息手术。中位术中出血500 ml，术后中位住院时间为4 d。术后5例患者出现ClavienⅠ～Ⅱ级并发症，无Ⅲ～Ⅴ级严重并发症发生。6例患者术后使用靶向药物治疗，其中1例患者术后出现远处转移。未行辅助治疗的27例患者中，有12例患者术后出现远处转移。33例局部复发患者术后中位生存时间为31个月，1年和3年生存率分别为86.8%和36.9%。结论 肾癌根治术后严密影像学复查可以尽可能地在局部复发患者中尽早发现局部复发病灶，并对局部复发的手术切除完整性有预测作用。肾癌根治术后局部复发的手术虽然出血相对较多，但手术安全，术后并发症可控。术后靶向治疗可能使局部复发患者生存获益。

• 结直肠癌患者应用奥美拉唑注射液对卡培他滨血药浓度及其毒副反应和疗效的影响

  卢创新,郑博文,白冰,胡金龙,樊素峰,尚东方,杨蒂,赵成龙,仓顺东

  目的 探讨奥美拉唑对结直肠癌患者卡培他滨血药浓度、化疗有效性和化疗毒副反应的影响。方法 回顾性分析72例采用奥沙利铂联合卡培他滨(XELOX方案)化疗的结直肠癌患者的资料，其中36例加用奥美拉唑(研究组)，36例未用奥沙利铂(对照组)。对比两组患者的血药浓度、化疗有效率和毒副反应，观察两组患者的无进展生存时间(PFS)。结果 对照组患者卡培他滨代谢产物氟尿嘧啶的血药浓度为(123.09±56.70)μg/ml，研究组患者氟尿嘧啶的血药浓度为(126.25±50.59)μg/ml，差异无统计学意义( ＝－1.570， ＝0.121)。研究组患者Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制、恶心呕吐、腹泻和手足综合征的发生率分别为13.8%、0%、0%和19.4%，对照组患者Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制、恶心呕吐、腹泻和手足综合征的发生率分别为11.1%、0%、0%和19.4%，差异均无统计学意义(均 >0.05)。对照组患者反酸烧心的发生率为72.2%，明显高于研究组(44.4%, 0.05)。研究组患者的中位PFS为8.0个月，与对照组患者的中位PFS(8.5个月)比较，差异无统计学意义( >0.05)。 结论 静脉滴注奥美拉唑不影响卡培他滨的血药浓度、疾病缓解率，对患者的PFS也无明显影响，但可以缓解患者的反酸烧心症状。

• 应用PET－CT辅助诊断和监测鼻咽癌合并纵隔淋巴结结核一例

  杨咏强,吴润叶,田野,高黎,易俊林

  null 患者男，16岁，2017年11月因发现左上颈肿物半年，进行性增大3个月入院。头颈磁共振成像示，鼻咽顶后壁肿物，左侧咽旁间隙受侵，伴双侧咽后和中上颈部多发淋巴结转移。鼻咽肿物活检病理示，非角化型癌。免疫组化检查：EGFR(3＋)、EBER(＋)。血浆EB病毒DNA 180拷贝/ml(正常参考值<500拷贝/ml)。左上颈部淋巴结穿刺活检细胞病理示，转移性鳞癌。胸部CT显示，纵隔2R、4R区肿大淋巴结，短径约0.7 cm。临床分期为T2N3M0期，ⅣA期。患者先行紫杉醇＋顺铂2个周期诱导化疗，化疗后疗效评价为疾病稳定。复查胸部CT示，纵隔2R和4R区淋巴结较前增大，短径约1.3 cm，行全身 F－FDG PET－CT检查，鼻咽肿物最大标准摄取值(SUV)为19.8，颈部、纵隔2R、4R 、7区和肺门淋巴结增大( )，最大SUV为9.4，怀疑纵隔淋巴结转移。在PET结果指导下进一步行纵隔2R和4R区肿大淋巴结超声内镜下经支气管针吸活检细胞学检查，结果显示，淋巴细胞、类上皮细胞及坏死物( )；免疫细胞化学染色，p63(－)、p40(－)、CK34βE12(－)、CK5/6(－)、AE1/AE3(－)，不支持有肿瘤细胞。外周血淋巴细胞酶联免疫斑点法检测结果显示，经RD1基因编码抗原刺激后，每10 个单核细胞中检测到1 108个(参考范围<48个)释放干扰素γ的特异性淋巴细胞。多次痰涂片抗酸染色阴性。综合胸部CT、淋巴结穿刺细胞学和外周血淋巴细胞酶联免疫斑点法检测结果，经北京协和医院呼吸内科会诊后确诊为鼻咽癌合并纵隔淋巴结结核。患者鼻咽和颈部采用旋转调强技术根治性放疗，为避免高强度治疗对患者免疫系统的干扰，减少纵隔淋巴结结核进展风险，改用尼妥珠单抗靶向治疗替代同步化疗，同时口服四联抗结核药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)共6个月。放疗结束后4个月，患者再次行全身 F－FDG PET－CT检查评估疗效，鼻咽原发灶和颈部转移淋巴结已无FDG摄取增高，疗效评价为完全缓解，同时纵隔淋巴结也未见FDG高摄取( )，血浆EBV DNA转阴。

• 低剂量阿帕替尼联合替吉奥治疗转移性直肠癌伴肾切除患者一例

  杜亚丽,李宁,邓文英,马一杰,杨欣怡,罗素霞

  null 患者男，64岁，直肠腺癌术后4年经综合治疗后，于2017年3月20日入院。诊断：(1)直肠腺癌术后肝转移pTxNxM1期，Ⅳ期；(2)肝转移瘤射频消融术后；(3)左肾切除术后；(4)胆囊炎。2011年4月8日，患者因良性肿瘤行左肾切除术，术后肾功能检查恢复正常。4年前，患者因间断便后带血2个月余就诊于河南省人民医院，排除手术禁忌后，于2015年1月行直肠癌根治术。术中探查，腹腔内无腹水，腹腔、网膜、腹主动脉旁等未见转移结节，术后病理分期pT4N0M0期。基因检测示，N－ras突变型，K－ras、BRAF野生型。行奥沙利铂＋替吉奥方案化疗4个周期，定期复查。2016年9月，复查PET－CT提示肝转移，行射频消融术，后定期复查提示肿瘤标志物升高。2017年3月18日，增强MRI提示肝S5转移，大小约31 mm×26 mm×31 mm，患者肝转移病灶进展。遂于2017年3月21日在我院行肝脏射频消融术，术后肝内转移灶较术前缩小但未达到无疾病状态，行FOLFIRI(伊立替康＋氟尿嘧啶＋左亚叶酸钙)方案＋贝伐珠单抗化疗4个周期。化疗期间复查血常规和肝肾功能，均正常。2017年5月12日，复查增强CT提示病情稳定。2017年5月31日，复查肾功能轻微异常(肌酐121 μmol/L，尿酸429 μmol/L)，停止化疗并给予护肾等对症支持治疗后肾功能恢复正常。患者停止化疗和靶向治疗后予以中药调理。2017年8月19日，复查增强CT示，左肾上腺区结节较前增大，考虑转移；右肺上叶脊柱旁微小结节，较前稍增大；肝内散在稍低密度结节，部分较前稍减少。患者拒绝使用化疗药物和靶向治疗，继续中药调理治疗。2018年6月12日，复查CT提示肝转移病灶较前进展，患者仍拒绝化疗，予以口服替吉奥＋阿帕替尼治疗8个周期(替吉奥40 mg，2次/d，第1～14天；阿帕替尼250 mg，1次/d)，阿帕替尼使用1个月后复查CT( )。服用阿帕替尼期间复查肝肾功能未见明显异常。2018年12月27日复查CT示，肝转移病灶较前进展，遂改为口服瑞戈非尼治疗。2019年1月7日血生化检查显示，总胆红素207.5 μmol/L，直接胆红素173.9 μmol/L，间接胆红素33.6 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶36 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶45 U/L。患者皮肤和巩膜黄染，CT提示肝内胆管扩张。于2019年1月8日行经皮穿刺肝胆管造影穿刺引流术。患者肝功能好转后于2019年1月23日给予瑞戈非尼治疗1个周期，目前一般状况良好。

• 颈部滑膜肉瘤侵及甲状腺一例

  郭倩倩,牛丽娟,彭琴,孙超,王谦

  null 患者男，18岁，因发现颈前肿物4个月余入院。入院查体：甲状腺右叶上极肿物，约5 cm×4 cm，质地韧，边缘光滑，无明显压痛，可随吞咽动作上下移动。入院辅助检查：血钙2.48 mmol/L、血磷1.35 mmol/L、钾4.25 mmol/L、钠143.4 mmol/L、肌酐78 umol/L。甲状腺超声检查：甲状腺右叶上极可见低回声肿物，约5.2 cm×3.3 cm，形态规则，边界尚清，内部回声不均。彩色多普勒(color doppler flow imaging, CDFI)显示，肿物内可见丰富粗大血流信号( )。超声提示：甲状腺右叶上极实性肿物，恶性可能性大。颈胸部增强CT检查示，右颈中深组实性肿物，最大截面约4.0 cm×3.7 cm，形态规则，部分边界不清，与右侧颌下腺、胸锁乳突肌、甲状腺和右侧颈动脉鞘分界欠清，增强扫描强化同肌肉相仿( )。颈胸部增强CT提示，右颈中深组实性肿物，性质待定，请结合超声或MR检查。颈部增强MR检查示，右颈部可见类圆形异常信号肿物，最大横截面约4.2 cm×3.7 cm，形态规则，推压邻近右侧颌下腺、胸锁乳突肌及右侧颈动脉鞘，与甲状腺右侧叶分界欠清，T1WI呈等或稍低信号，T2WI/FS呈明显高信号，弥散加权成像(DWI)明显高信号，增强扫描轻度强化( )。颈部增强MR提示，右颈部肿物，淋巴源性肿瘤与神经源性肿瘤待鉴别。行超声引导下穿刺活检，病理回报为间叶组织来源肿瘤，结合免疫组化不除外滑膜肉瘤。入院后5 d，患者于全麻下行颈部肿物切除术，术中所见：肿物与周围组织粘连明显，累及胸锁乳突肌大部分、颈动脉鞘，上及腮腺、颌下腺，下及肩胛舌骨肌，内累及甲状腺右叶、甲状软骨板及咽缩肌群。大体病理：不整形软组织，大小8.5 cm×6.5cm×4.0 cm，切面见一灰白色结节状肿物，大小7.0 cm×4.5 cm×7.0 cm，质细韧，与周围组织界欠清。另见一游离骨组织，大小3.3 cm×1.0 cm×0.5 cm，骨膜表面光滑未见肿物。病理诊断：梭形细胞恶性肿瘤，形态、免疫组化和分子病理检测结果支持滑膜肉瘤。肿瘤大小7.0 cm×7.0 cm×4.5 cm，未累及骨质。免疫组化结果显示，AE1/AE3(局灶3＋)、EMA(局灶3＋)、Vimentin(3＋)、bcl-2(3＋)、CD99(3＋)、ALK(±)、S-100(－)、Desmin(－)、SMA(－)、CD34(－)、CD68(－)、Ki-67(＋，30%)、CK7(局灶3＋)、CK19(局灶3＋)、CK18(局灶3＋)、CK8(－)、HMB-45(－)、Melan-A(－)、LCA(－)。分子病理检测结果显示，SS18荧光染色体原位杂交检查，肿瘤细胞中可见明确分离信号，阳性细胞比例>50%；EWSR1荧光染色体原位杂交检查，肿瘤细胞中偶见分离信号，阳性细胞比例<15%。

• 胰腺神经内分泌癌肝转移合并异位促肾上腺皮质激素综合征一例

  冯蕾,高茜,齐会卿,刘桂红,周韦玲,翟子瑾,王原

  null 患者女，47岁，因确诊胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuro endocrine tumors, pNETs)肝转移1年余，间断水肿、反复低血钾7个月余，于2018年5月31日收入我院内分泌科。发病以来，患者精神尚可，饮食差，睡眠正常，体力下降。患者既往有乙型肝炎病史20余年，未正规治疗。2016年10月，患者于全身麻醉下行胆囊切除术＋胃空肠侧侧吻合术＋肝左外叶转移癌切取活检术，术中可见胰头肿瘤直径5 cm，质地硬，压迫十二指肠；肝脏呈中度胆汁性硬化，无腹水，左右肝均可见多个转移的癌结节，左外叶最大结节直径2 cm，右叶癌结节直径约1 cm。肝转移结节病理诊断为神经内分泌肿瘤(G3，核分裂象约12个/10个高倍视野)。免疫组化：CK(－)，Vim(－)，Ki-67(区域性阳性细胞数30%)，Syn(＋)，CgA(＋)，CD10(－)。术后行EP(依托泊苷＋顺铂)方案化疗9次，期间影像学检查提示肝内病灶缓慢进展，并于2017年3月6日行肝脏、胰腺病灶介入栓塞化疗。血液全基因检测显示FBXW7突变，口服依维莫司，后因血红蛋白严重减低停药。患者因间断出现水肿，遂间断输注人白蛋白缓解症状，效果欠佳。自2017年8月22日起，患者电解质及生化全项多次提示低钾、低氯、血糖升高，给予补钾、降糖、补充白蛋白对症治疗。