中华肿瘤杂志

中华肿瘤杂志2020年第01期

• Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版)

  中国医师协会肿瘤医师分会

  null 原发性肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，2015年中国肺癌新发病例约78.7万例，死亡病例约63.1万例。由于侵袭性高，且缺乏有效的早期发现手段，导致中国大部分肺癌患者就诊时已是Ⅳ期。化疗是治疗Ⅳ期肺癌的基石，但疗效不佳。近年来，随着分子靶向治疗、免疫治疗的飞速发展，Ⅳ期肺癌的治疗理念在不断发生变化，患者的生存也得到了很大改善。为了及时反映国内外Ⅳ期肺癌治疗的新进展，进一步提高中国Ⅳ期肺癌的规范化诊疗水平，中国医师协会肿瘤医师分会组织专家制定了《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版)》。

• 肿瘤免疫治疗中不可忽视的免疫相关不良反应

  方元,俞悦,吴大维,房虹,黄慧瑶,王书航,于安琪,孙超,白颖,王辉,李宁

  null 免疫检查点抑制剂已在我国被批准进入临床应用，随之而来的免疫相关不良反应(irAE)需引起临床医师的关注。文章总结了针对抗程序性细胞死亡蛋白和程序性细胞死亡蛋白配体抗体引起的irAE发病率、特征性临床表现以及治疗方法，探讨了其可能的发病机理、不同类型恶性肿瘤发病率的差别、影响因素以及未来的研究方向，为临床肿瘤医师对肿瘤irAE的识别和监控加以指导。

• 表皮生长因子受体基因20号外显子插入突变型非小细胞肺癌的治疗现状与展望

  杨广建,王燕

  null 自表皮生长因子受体(EGFR)基因突变被发现以来，酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的应用拉开了EGFR阳性非小细胞肺癌精准靶向治疗的序幕。携带EGFR基因常见的两类经典代表性突变，即第19号外显子框内缺失突变和第21号外显子L858R点突变(约占所有EGFR突变的90%)的非小细胞肺癌患者，接受TKI靶向治疗的临床获益远远优于传统化疗。EGFR基因第20号外显子插入突变却与众不同，在剩余10% EGFR少见基因突变中为最常见的类型，且这类突变中的绝大多数对目前临床应用的第一、二、三代TKI原发耐药，临床预后差。目前，国际上亦缺乏针对此突变的深入研究和临床治疗指南。文章介绍了EGFR基因20号外显子插入突变型非小细胞肺癌的发病机制、氨基酸序列亚型和治疗现状，探讨了此突变在目前肺癌治疗领域所面临的挑战与展望。

• miR－513a－3p靶向鼠双微体基因2对胃癌细胞增殖迁移侵袭的影响

  马颖光,张自森,于泳,许晓芳,袁丽

  目的 探讨miR－513a－3p靶向鼠双微体基因2(MDM2)对胃癌细胞的增殖、迁移和侵袭的影响及其作用机制。方法 采用脂质体法将miR－NC、miR－513a－3p、anti－miR－NC、anti－miR－513a－3p、si－NC、si－MDM2、miR－513a－3p＋pcDNA3.1和miR－513a－3p＋pcDNA3.1－MDM2转染至BGC－823细胞中，采用实时荧光定量聚合酶链反应(qRT－PCR)检测miR－513a－3p的表达水平，采用Western blot检测cyclin D1、MMP－2、p21、E－cadherin和MDM2蛋白的表达水平，四甲基偶氮唑蓝法检测各组胃癌细胞BGC－823的活性，Transwell法检测各组胃癌细胞BGC－823的迁移和侵袭能力，双荧光素酶报告基因检测实验检测miR－513a－3p与MDM2的靶向关系。结果 胃癌细胞BGC－823、MGC－803中miR－513a－3p的表达水平分别为0.21±0.02和0.34±0.03，与胃上皮细胞GES－1(0.76±0.08)比较，差异均有统计学意义(均 <0.05)。培养24、48和72 h后，miR－NC组细胞的吸光度( )值分别为0.57±0.05、1.03±0.10和1.43±0.14，miR－513a－3p组细胞的 值分别为0.36±0.03、0.48±0.05和0.63±0.06，差异均有统计学意义(均 <0.05)；miR－NC组细胞的迁移和侵袭数分别为(130±11.80)个和(117±10.60)个，miR－513a－3p组细胞分别为(58±5.64)个和(50±5.13)个，差异均有统计学意义(均 <0.05)。培养24、48和72 h后，si－NC组细胞的 值分别为0.53±0.05、0.95±0.10和1.36±0.14，si－MDM2组细胞的 值分别为0.39±0.04、0.57±0.06和0.80±0.08；si－NC组细胞的迁移和侵袭数分别为(141±12.02)个和(109±10.60)个，si－MDM2组的迁移和侵袭数分别为(66±6.67)个和(61±6.18)个，差异均有统计学意义(均 <0.05)。培养24、48和72 h后，miR－513a－3p＋pcDNA3.1组细胞的 值分别为0.34±0.03、0.46±0.05和0.61±0.06，miR－513a－3p＋pcDNA3.1－MDM2组细胞的 值分别为0.48±0.05、0.82±0.08和1.17±0.12，差异均有统计学意义(均 <0.05)；miR－513a－3p＋pcDNA3.1组细胞的迁移和侵袭数分别为(56±5.71)个和(51±5.16)个，miR－513a－3p＋pcDNA3.1－MDM2组分别为(113±10.28)个和(104±10.02)个，差异均有统计学意义(均 <0.05)。 结论 miR－513a－3p可抑制胃癌细胞的增殖、迁移和侵袭能力，其机制可能与靶向调控MDM2的表达有关，可为胃癌的预防和治疗提供新靶点。

• 黏液性血管瘤样纤维组织细胞瘤临床病理和分子遗传学特征

  赵明,于丽丽,徐明鑫,张欣,何向蕾,茹国庆

  目的 探讨黏液性血管瘤样纤维组织细胞瘤(MAFH)的临床病理特征、免疫表型和分子遗传学特征及其诊断和鉴别诊断要点。方法 收集2015年1月至2018年8月间就诊于浙江省人民医院的3例MAFH患者的临床资料，分析其临床和影像学特征、组织形态学、免疫表型、分子遗传学特征以及患者的预后。结果 3例患者中，男1例，女2例；年龄分别为37岁、46岁和57岁。临床上均表现为缓慢增大的无痛性肿物，病史分别为2周、2个月和50年。3例患者的肿瘤均位于肢体或肢端的深部软组织内(右髋部、左前臂和左腕部各1例)，2例术前影像学考虑为腱鞘囊肿或腱鞘巨细胞瘤。肿瘤直径3.0～7.5 cm，大体界限清楚，切面灰白、灰褐，有黏质感，2例可见不同程度的出血、囊性变。低倍镜下观察，3例均可见厚的纤维性假包膜伴包膜周围的淋巴浆细胞袖套，以多结节状或分叶状生长为主，2例可见明显的出血性囊腔形成。黏液性肿瘤区域分别占60.0%、80.0%和90.0%，瘤细胞卵圆形至星芒状，呈条索状、微囊状和网状分布于丰富的黏液性基质之中。3例均可见黏液性肿瘤成分过渡为局灶典型的非黏液性血管瘤样纤维组织细胞瘤(AFH)组织学形态。瘤细胞异型性轻微，核分裂象稀少(每50倍高倍视野1～2个)，未见肿瘤性坏死，1例可见局灶明显的细胞质内空泡。免疫组化染色显示，2例局灶表达结蛋白，2例局灶表达上皮膜抗原，1例局灶表达CD99，Ki67阳性指数1%～5%。荧光原位杂交检测3例均存在EWSR1基因重排。1例术后随访15个月复发；1例第1次术后24个月复发，复发的肿瘤缓慢增大，120个月后第2次切除，再随访2个月未见复发和转移；1例术后32个月未见复发和转移。结论 MAFH是一种罕见的AFH组织学亚型，生物学行为低度恶性，形态学上易于误诊。仔细观察寻找典型的AFH组织学特点、并辅以EWSR1基因的重排检测可助于MAFH的诊断和鉴别诊断。

• 胰腺转移性肾透明细胞癌的临床病理特征和预后分析

  张智旸,李孝远,白春梅,周毅,吴晰,杨爱明,花苏榕

  目的 探讨胰腺转移性肾透明细胞癌患者的临床病理特征和预后。方法 回顾性分析2000年1月至2018年12月在北京协和医院收治的经病理确诊的18例胰腺转移性肾透明细胞癌患者的临床病理资料。结果 18例患者中，男11例，女7例；确诊肾透明细胞癌的平均年龄为51.4岁。其中左肾8例(44.4%)，右肾10例(55.6%)；同时性转移3例，异时性转移15例，从确诊肾透明细胞癌到发现胰腺转移的中位发生转移的时间为156个月，主要临床表现有腹痛、黄疸、消化道出血、恶心、乏力、体重下降等。其中胰腺单病灶患者7例(38.9%)，多病灶患者11例(66.1%)，9例患者(50.0%)除胰腺外还同时存在其他部位转移。5例患者行胰腺转移灶切除，15例患者服用靶向药物治疗。随访时间1～361.5个月，平均随访时间为171.7个月，死亡5例，生存13例，中位生存时间为122个月，5年生存率为81.4%。是否为同时性转移、是否为10年后复发、纪念斯隆－凯特琳癌症中心模型预后评分以及国际转移性肾细胞癌联合数据库评分是影响胰腺转移性肾透明细胞癌患者预后的因素。结论 胰腺转移性肾透明细胞癌罕见，但预后较好，尤其是10年后复发转移至胰腺的患者，行手术切除胰腺转移灶未发现明显的生存获益。

• 恶性肿瘤患者免疫治疗相关肝不良事件的影响因素

  李淑娈,高小平,陈倩琪,付小红,赵艳,段江曼,汤跃强,孙杰,李峻岭,周启明

  目的 探讨恶性肿瘤患者免疫治疗相关肝毒性的临床特征及其影响因素。方法 回顾性分析2016年1月至2019年3月就诊于中国医学科学院肿瘤医院深圳医院南山肿瘤中心和华中科技大学协和深圳医院接受免疫检查点抑制剂治疗的112例恶性肿瘤患者的临床资料，其中男64例，女48例；中位年龄60岁。结果 112例患者中，肝不良事件发生率为26.8%(30/112)，3～5级肝不良事件发生率为7.14%(8/112)，出现肝不良事件的中位时间为接受免疫治疗后3周。单因素及多因素分析均显示，患者肝不良事件的发生与肝癌有关( <0.05)。发生3～5级肝不良事件患者接受规范甲强龙治疗后，4～6周内肝功能恢复。 结论 肝癌为恶性肿瘤患者免疫治疗发生相关肝脏不良事件的危险因素。

• 激素受体阳性乳腺癌患者在不同内分泌治疗用药时间的类更年期症状及生命质量

  李旭,王浩,徐红平,刁莎,周阳文,易芳,李卉,李佳昌,郝宇,李佳圆

  目的 探讨激素受体阳性(HR＋)乳腺癌患者在不同内分泌治疗时间的类更年期症状和生命质量状况。方法 采用横断面研究设计，收集2011—2017年就诊于四川省肿瘤医院经病理确诊的167例HR＋乳腺癌患者，按内分泌治疗时间分为36个月组。应用改良Kupperman量表和乳腺癌生命质量测定量表(FACT－B)测量类更年期症状和生命质量。采用方差分析及 检验比较不同用药时间及用药类型患者的类更年期症状差异，采用协方差分析和多重线性回归分析不同用药时间患者的生命质量得分差异和类更年期症状对生命质量的影响。 结果 167例乳腺癌患者的类更年期症状得分为(14.5±7.6)分，现患率为87.4%(146/167)，以失眠率最高(73.7%, 123/167)。除失眠易激动外，选择性雌激素受体调节剂(SERM)使用者以潮热症状最多(64.8%，79/122)，芳香化酶抑制剂使用者以骨关节痛症状最多(62.2%，28/45)。患者的FACT－B总得分为(104.5±15.5)分，达标率高达89.8%(150/167)，但各维度状况参差不齐，以社会家庭及功能维度达标率最低，分别为73.0%(122/167)和50.9%(85/167)。36个月组患者的Kupperman总分分别为(15.0±1.3)分、(14.0±6.9)分和(14.5±7.4)分；FACT－B总得分分别为(102.7±17.8)分、(105.0±12.9)分和(105.6±16.7)分，差异均无统计学意义(均 >0.05)。多重线性回归分析结果显示，患者服用SERM类药物期间类更年期症状对生命质量存在负向影响，36个月组患者的标准偏回归系数分别为－0.67、－0.30和－0.50，影响程度在12～36个月组中最小。 结论 HR＋乳腺癌患者回归社会、家庭和功能恢复情况较差，应重点关注。类更年期症状在内分泌治疗期间普遍存在，应积极处理以改善生命质量。

• 宫颈癌根治性放疗后复发并肠梗阻高危体质患者的手术理念及技巧

  刘杨,王刚成,刘英俊,王有财,陈小兵,罗艳林,李丹,邢宏斌,高重庆

  目的 探讨宫颈癌根治性放疗后复发并肠梗阻高危体质患者肠梗阻的治疗方法。方法 回顾性分析2012年5月至2018年5月就诊于河南省肿瘤医院、行手术治疗的10例宫颈癌根治性放疗后肿瘤复发、伴高危虚弱体质肠梗阻患者的临床资料，分析患者术前放疗剂量、体质、梗阻情况、手术时间、手术出血量、术后患者消化道通畅效果和饮食情况。10例宫颈癌患者均为根治性放疗后肿瘤复发合并肠梗阻，自立行走活动障碍。结果 10例患者的中位禁食时间为21 d，中位体重为35.5 kg，中位体质指数为13.3 kg/m ，中位血红蛋白值为67 g/L，中位血小板值为44×10 /L。10例患者均行肠造口，中位手术时间为6.0 min,中位出血量为5.0 ml。术后10例患者造口均排便，术后1 d进流食，术后5 d均能自立行走。 结论 对于宫颈癌根治性放疗后复发的高危体质肠梗阻患者，尽管体质极度虚弱，如果治疗策略及手术方法得当，部分患者仍有机会解除肠梗阻。

• 高龄直肠癌患者腹会阴联合切除术后会阴切口并发症发生的相关危险因素

  周思成,梁建伟,周海涛,刘骞,周志祥,王锡山

  null 探讨高龄直肠癌患者腹会阴联合切除术(APR)后会阴切口并发症发生的相关危险因素。方法 采用回顾性病例对照研究的方法，分析中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科2007年1月至2018年9月行APR的72例高龄(≥80岁)直肠癌患者的临床病理资料。采用单因素和多因素分析确定影响高龄直肠癌患者APR后会阴切口并发症发生的危险因素。结果 72例患者中，男47例，女25例，年龄为(81.8±1.8)岁。术后会阴切口并发症发生率为23.6%(17/72)，其中切口感染5例，切口脂肪液化4例，切口延迟愈合8例。所有患者均顺利出院，无围手术期死亡病例。单因素分析显示，术前血清白蛋白<35 g/L、术中置入氟尿嘧啶缓释剂/洛铂冲洗液、盆底修复、糖尿病和冠心病与高龄患者APR术后会阴切口并发症的发生均有关(均 <0.05)。多因素分析显示，未行盆底修复( ＝0.17, 95% 为0.04～0.82; ＝0.027)和糖尿病( ＝4.32, 95% 为1.05～17.81; ＝0.043)为高龄直肠癌患者APR后会阴切口发生的独立危险因素。 结论 行APR的高龄直肠癌患者应尽可能保留盆底腹膜，并予以关闭。围手术期血糖监测也是预防会阴切口并发症发生的有力保障。

• 中性粒细胞与淋巴细胞比值早期预测直肠癌术后吻合口瘘的价值

  刘英俊,高重庆,王刚成,王有财,卢先枝,韩广森

  目的 探讨中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)在早期预测直肠癌术后吻合口瘘中的临床价值。方法 收集2014年1月至2017年12月就诊于郑州大学附属肿瘤医院普外科、行直肠癌根治术的787例患者的临床资料。患者于术后第1、3、5天分别检测血常规，记录白细胞计数(WBC)，计算NLR。分析术后第1、3、5天NLR与吻合口瘘的关系，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，并计算曲线下面积(AUC)，评价术后NLR预测吻合口瘘的准确率。结果 术后第1、3、5天，吻合口瘘患者的平均WBC分别为13.2×10 /L、9.1×10 /L和8.9×10 /L，吻合口愈合患者的平均WBC分别为12.9×10 /L、9.0×10 /L和8.8×10 /L，差异无统计学意义( >0.05)。术后第1天，吻合口瘘和吻合口愈合患者的平均NLR分别为13.3和11.6，差异无统计学意义( ＝0.364)；吻合口瘘患者术后第3、5天的平均NLR分别为10.9和7.6，吻合口愈合患者术后第3、5天的平均NLR分别为9.3和5.3，差异有统计学意义( <0.05)。ROC曲线显示，术后第3天NLR截点值为8.6时，预测直肠癌术后吻合口瘘的灵敏度为73.2%,特异度为75.6%，AUC为0.744。术后第5天NLR截点值为5.5时，预测直肠癌术后吻合口瘘的灵敏度为69.6%，特异度为75.5%，AUC为0.726。多因素分析显示，术后第3天NLR为预测直肠癌术后吻合口瘘的独立因素。 结论 术后第3天NLR可以较为准确地预测直肠癌术后吻合口瘘的发生，有助于早期发现吻合口瘘，减少吻合口瘘导致的并发症。

• TP53突变对非小细胞肺癌表皮生长因子受体突变患者酪氨酸激酶抑制剂的治疗效果和预后影响

  夏伊麦尔旦·伊不拉音,宋朋,高树庚

  null 基因突变能够影响肺癌细胞对靶向药物的敏感性，导致个体化临床治疗效果出现差异。表皮生长因子受体(EGFR)的突变状态在内科药物治疗决策中具有重要意义。此外，其他并存的基因突变均可影响疾病的治疗效果和患者的远期临床预后。EGFR突变合并TP53突变是否可改变肺癌细胞对酪氨酸激酶抑制剂治疗的敏感性和对远期预后的影响一直受到人们的关注。目前在临床实践中，TP53的突变状态并不是临床治疗决策中的参考依据，因此需要进一步的证据阐明TP53(包括各亚型)突变状态对EGFR靶向治疗潜在获益的影响，以指导非小细胞肺癌的治疗。